KEHAMILAN

Kehamilan Ektopik

DEFINISI

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri.

Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik.

PATOFISIOLOGI

Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium kavum uteri.
Prinsip patofisiologi : gangguan / interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri.

Kemungkinan implantasi
di tuba Falopii (paling sering, 90-95%, dengan 70-80% di ampulla), serviks, ovarium, abdomen, dsb.

Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling sering, karena tuba merupakan jalur utama perjalanan ovum.
Sering terjadi pada :
1. kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (misalnya salpingitis), menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba.
2. riwayat operasi tuba, sterilisasi dsb
3. riwayat penyakit radang panggul lainnya.
4. penggunaan IUD yang mencegah terjadinya implantasi intrauterin.
5. ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro, dsb.

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh.

Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :
1. kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.
2. kemungkinan "tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.
3. kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba.
4. kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba - keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba.

"KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU"
(Kehamilan ektopik tuba yang ruptur)

Gejala / tanda
1. Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda.
2. Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah.
3. Perdarahan per vaginam (dapat juga tidak ada).
4. Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi.
5. Kadang disertai febris.

Diagnosis
1. Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhea, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah.
2. Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda akut abdomen. Saat pemeriksaan adneksa dengan vaginal touché, ada nyeri bila porsio digerakkan (nyeri goyang porsio).
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik : urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di kavum Douglasi), USG.
4. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

Diagnosis banding
Hati-hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda : mungkin ada tanda kehamilan, mungkin juga ada tanda akut abdomen - sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala perdarahan.

Penatalaksanaan kehamilan ektopik dengan ruptur tuba
1. Optimalisasi keadaan umum ibu, dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi, diberikan juga antibiotika.
2. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahan segera dengan laparotomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu).

Prognosis bagi kehamilan berikutnya
Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

KEHAMILAN SERVIKAL

Kehamilan servikal jarang terjadi. Pada implantasi di serviks, dapat terjadi perdarahan tanpa disertai nyeri, dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar. Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan / ruptur yang terjadi sangat berat, sehingga sering diperlukan tindakan histerektomi total.

Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal :
1. kelenjar serviks harus ditemukan di seberang tempat implantasi plasenta
2. tempat implantasi plasenta harus berada di bawah arteri uterina atau peritoneum viserale uterus
3. janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus
4. implantasi plasenta di serviks harus kuat
Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total untuk memastikannya.

Kriteria klinis dari Paalman & McElin (1959) untuk kehamilan servikal, lebih dapat diterapkan secara klinis :
1. ostium uteri internum tertutup
2. ostium uteri eksternum terbuka sebagian
3. hasil konsepsi terletak di dalam endoserviks
4. perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri
5. serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour-glass uterus).

KEHAMILAN OVARIAL

Kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar kriteria Spiegelberg :
1. tuba pada sisi kehamilan harus normal
2. kantung janin harus terletak dalam ovarium
3. kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium
4. jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin

Pada kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi, karena umumnya telah terjadi kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan trofoblas yang luas, dan perdarahan menyebabkan topografi kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan ovum sukar ditentukan secara pasti.

KEHAMILAN EKTOPIK DI TEMPAT LAIN

Kehamilan intraligamenter, kehamilan abdominal, dsb, jika tertarik, ingin tahu detail, harap cari / baca sendiri.
Jarang dibahas di kuliah....